Primer registro de ratas infectadas con
Angiostrongylus cantonensis
Descripción del primer foco de transmisión natural en Ecuador
RESUMEN
En el sitio La Ercilia, recinto San Eduardo, parroquia Zapotal, cantón Ventanas, provincia de Los Ríos, se presentó un brote epidémico en algunos nativos del lugar (un fallecido), quienes después de haber ingerido caracoles, presentaron dolor abdominal, fuertes nauseas, vómitos, estreñimiento, mialgias, astenia, sintomatología neurológica como cefalea intensa, parestesias, trastornos visuales, rigidez de nuca y alteraciones de conciencia con eosinofilia sanguínea y en líquido céfalo raquídeo, que llevaron al diagnóstico presuntivo de Meningoencefalitis eosinofílica, relacionada con la ingesta de caracoles, señalando como probable agente etiológico al Angiostrongylus cantonensis (Nematoda: Metastrongylidae), parásito de las arterias pulmonares de las ratas que utilizan caracoles como hospedadores intermediarios.
Se procedió entonces a realizar la correspondiente investigación epidemiológica-parasitológica, para lo cual se capturaron caracoles, babosas y ratas del área antes mencionada. Luego de ser examinados se lograron aislar larvas de tercer estadío L3, infectivas de los caracoles (Pomacea sp), y gusanos adultos de las ratas (Rattus rattus y Rattus norvegicus), que fueron identificados como Angiostrongylus cantonensis.
Este trabajo señala todo el proceso de la investigación antes mencionada, la descripción completa del parásito y su foco natural por primera vez registrado en Ecuador y América del Sur.
ABSTRACT
In La Ercilia, recinto San Eduardo, parroquia Zapotal, cantón Ventanas, provincial de Los Ríos, there was an epidemic outbreak affecting several native persons (one death). All of them had eaten snails of the area and presented abdominal pain, severe nausea and vomiting, intestinal constipation, myalgias, asthenia, neurological signs and symptoms such as intense headache, parestesias, visual alterations, neck rigidity and conscience alterations, coursing with sanguineous eosinophilia and cerebrospinal fluid, with an initial diagnosis of eosinophilic meningoencephalitis, which related with snail ingestion, suggested Angiostrongylus cantonensis (Nematoda: Metastrongylidae) as etiologic agent, parasite located in pulmonary arteries of rats using snails as intermediate host.
An urgent parasitological and epidemiological research was designed, through the captures of snails and rats of the mentioned area. After examination, several L3 were isolated from snails (Pomacea sp.) and many adult worms were isolated from rats (R. rattus and R. norvegicus), which finally were identified as A. cantonensis.
This work presents the whole procedure about the investigation as it was mentioned before research and the complete description of the parasite and its natural focus registered for the first time in Ecuador and South America.
Palabras clave: Angiostrongylus cantonensis, - Meningoencefalitis eosinofílica, roedores, caracoles y babosas.
INTRODUCCION
El Angiostrongylus cantonensis fue descrito por primera vez por H.T. Chen (1935) y fue el primer gusano encontrado fuera de los pulmones de R. rattus y R. norvegicus, capturados en Canton, reportado como Pulmonema cantonensis (1). Once años más tarde su nombre definitivo fue dado por Dougherty en 1946 y lo ubicó en el género Angiostrongylus. Dos años después en 1937 S. Yokogama registró un gusano obtenido de una rata en Taiwán como nueva especie, con el nombreHaemostrongylus ratti, que más adelante fue demostrado que era igual a la especie deAngioestrongylus cantonensis (2). Diez años más tarde Nomura y Lin en Taiwán, describieron por primera vez la infección por Angiostrongylus cantonensis en un menor de 15 años (3). Esta infección se ha presentado principalmente en el Sudeste Asiático y en la cuenca del Pacífico, Tailandia, Vietnam, Australia-Nueva Caledonia (4), Madagascar, Hawái, Tahití, Japón y Egipto (5).
En Cuba, este helminto fue reportado por primera vez en el año 1977, por Pascual y colaboradores quienes informaron el hallazgo de numerosos casos de meningitis eosinofílica en La Habana que fueron identificados poco tiempo después como Angiostrongylus cantonensis, lo que constituyó el primer reporte de este parasitismo exótico en América y el hemisferio Occidental aunque existían evidencias ya de su existencia desde varios años atrás (6, 7,8).
Otras identificaciones se hicieron en Puerto Rico, en 1984 (9); en New Orleans, en 1988 (10). en República Dominicana en 1992 (11) y en Jamaica en el año 2002 (12).
El Angiostrongylus cantonensis es un nematodo, del orden Strongylida de la Superfamilia Metastrongyloidea que vive habitualmente en las arterias pulmonares de las ratas (R. rattus, R. norvegicus) y es una de las causas más frecuentes de meningitis eosinofílica en el hombre en todo el mundo (13). Los parásitos adultos viven frecuentemente en las arterias pulmonares de las ratas y otros roedores que actúan como hospederos definitivos. Las hembras ponen huevos, los cuales eclosionan liberando larvas de primer estadío (L1) en las ramas terminales de las arterias pulmonares. Estas larvas de primer estadío migran hacia la faringe, para ser deglutidas y eliminadas en las heces.
En el medio exterior, las L1 son ingeridas o invaden un hospedero intermediario (caracoles o babosas), en el que sufren dos mudas, por un período aproximado de dos semanas, hasta llegar a convertirse en larvas de tercer estadío (L3), ubicadas en los tejidos de esos moluscos, las que resultan infectivas para los hospederos definitivos (mamíferos). Cuando el molusco o sus secreciones infectantes, son ingeridos por los hospederos definitivos, las L3 migran al encéfalo donde ellas van a sufrir dos mudas larvarias más, hasta llegar a convertirse en larvas de cuarto estadío (L4) y luego en larvas de quinto estadío (L5) que son adultos jóvenes, lo que ocurre aproximadamente en 4 semanas. Estos adultos jóvenes, regresan al sistema venoso para llegar a las arterias pulmonares donde, al paso de otras dos semanas, ellos van a alcanzar la madurez sexual y pueden empezar a depositar huevos (14-15).
Existen varias especies de animales que pueden actuar como hospederos paraténicos o de transporte, después de ingerir caracoles o babosas (hospederos intermediarios habituales) infectados. Ellos transportan en sus organismos las L3, por lo que al ser ingeridos por un hospedero definitivo pueden cerrar el ciclo de vida del parásito en la naturaleza. Dentro de estos hospederos paraténicos se han descrito varias especies de planarias, ranas, camarones de agua dulce y cangrejos.
Cuando un huésped no habitual, incluyendo al hombre, es infectado por la ingestión de caracoles o babosas crudas o vegetales contaminados con las secreciones de los moluscos, la larva del parásito migra al encéfalo, pero en contraste con su hospedero, no alcanza su desarrollo hasta la madurez sexual.
Por lo menos 20 especies del género Angiostrongylus han sido descritas en roedores, carnívoros e insectívoros a nivel mundial, pero sólo dos de ellos afectan al hombre: A. cantonensis que afecta al sistema nervioso central (SNC) y algunas veces los pulmones, y A.costaricensis, el cual habita en las arterias mesentéricas, causando la Angiostrongyliasis abdominal en humanos y en otros mamíferos en la América tropical (15). La migración de los parásitos va a ser detenida en el encéfalo y más raramente en los pulmones, donde los parásitos morirán, por lo que el ciclo nunca se cierra en ellos.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó la investigación en la provincia de los Ríos, cantón Ventanas, recinto San Eduardo, sector La Ercilia ubicado en la Región Costa del Ecuador (Foto 1).
El trabajo epidemiológico y parasitológico fue realizado en los sitios de donde procedieron los enfermos y se visitaron los domicilios de familiares y pacientes (Foto 2) que fueron atendidos en los Hospitales Luis Vernaza y Roberto Gilbert de la ciudad de Guayaquil. Por presentar un cuadro clínico compatible con meningoencefalitis eosinofílica y que ya habían sido dados de alta pero que todavía tenían secuelas neurológicas características de la enfermedad. Todos refirieron haber ingerido caracoles crudos. Se procedió entonces a la colecta de caracoles y babosas (Fotos 3, 4, 5) en un lugar cercano a las viviendas conocido como “La Poza”, los cuales fueron almacenados y transportados en recipientes plásticos de 500 ml de capacidad, con su correspondiente tapa perforada debidamente etiquetada. Para la captura de ratas se utilizaron trampas de alambre (Foto 6) de 32 cm de largo x 17 cm de ancho x17 cm de alto, colocándolas en lugares estratégicos tanto en el interior como en el peri domicilio, gallineros, bodega de productos agrícolas, maizales, basureros y en el sitio en donde se había efectuado la colecta de caracoles y babosas. Las trampas fueron vigiladas por los dueños de las propiedades y cuando se efectuaba la captura, trasladadas lo más pronto posible al laboratorio, donde se revisaron las heces de cada una de ellas para observar si eliminaban L1.
La extracción de caracoles (Foto 7) se llevó a cabo utilizando el método de relajación muscular descrita por Lobato Paraense (16) y la digestión de los caracoles por el método de Wallace y Roses (18). Además, se efectuó la técnica de disección en tres segmentos utilizando el microscopio estereoscópico (Foto 8).
Las ratas fueron colocadas en soportes para su disección y se ligaron los grandes vasos del cuello y sub-diafragmáticos para evitar el sangrado (Foto 11). Previamente, fueron sacrificados con cloroformo. Luego, se separó el paquete cardiopulmonar y se lo colocó en una caja petri para su estudio macroscópico y microscópico.
Se procedió a disecar la arteria pulmonar (Foto 12, 13 y 14) apareciendo abundantes gusanos adultos de ambos sexos que fueron observados en fresco, macroscópica y microscópicamente, examinados morfométricamente (Foto 16) y luego conservados en glutaraldehído para microscopia electrónica; en formol al 5%, para cortes histológicos y se separaron varias vísceras (pulmón y corazón) para su estudio por diferentes métodos en lo posterior.
RESULTADOS
De los 10 pacientes entrevistados, 8 fueron adultos y 2 niños. De estos, 4 adultos todavía presentaban signos y síntomas característicos de una meningoencefalitis eosinofílica. Fueron sangrados por venupuntura del pliegue de flexión del codo. Las sangres fueron centrifugadas, después de coagulación espontánea y dos sueros almacenados a -20ºc para estudios inmunológicos posteriores.
133 caracoles colectados de la especie Pomacea sp. fueron examinados bajo el estéreo-microscopio y microscopio de luz. En 2 de ellos se determinó la presencia de larvas L3 de Strongylideos (Foto 9).
En un caracol se encontraron aproximadamente 122 L3 y en el otro 4 L3, lo que nos da un porcentaje de 1.5% de infección natural. Las L3 fueron utilizadas para infectar ratones de laboratorio. En la observación de babosas de la especie Vaginulus sp. no se encontraron larvas con las características propias de Angiostrongylus cantonensis. Sin embargo, se pudo observar la presencia de otros tipos de larvas y gusanos adultos.
En el estudio de las heces de las ratas capturadas se observó la presencia de larvas L1 de Strongylideos con características de un extremo posterior fino y curvo que sugirieron pertenecer a Angiostrongylus cantonensis.
En la disección de las 7 ratas capturadas (Foto 10), 5 pertenecientes a la especie R. rattus y 2 a la especie R. novergicus, dos se encontraron infectadas con parásitos adultos, uno por cada especie de roedor. En uno de los ejemplares de la especie R. novergicus se encontraron 18 hembras y 12 machos (Foto 15). En otro de los individuos de la especie R. rattus se encontró una pareja de parásitos adultos. En los pulmones de las primeras ratas también se encontraron gran cantidad de huevos, unos en mórula (Foto 20) otros larvados y L1 (Fotos 21, 22).
El tamaño promedio de los gusanos adultos encontrados fueron: la hembra de 3.1 cm de largo x 0.42 mm de diámetro y el macho 2.3 cm de largo x 0.36 mm de diámetro. En la parte posterior del macho se observó una pequeña bolsa copulatoria (Foto 17). Además, se observó el par de espículas largas que son utilizadas para la cópula (Foto 18). En la parte posterior de la hembra así mismo se observaron ano, vulva y vagina larga (Foto 19). A 1 gusano adulto hembra se le realizaron cortes transversales mediante los cuales se apreció la cutícula, cordones laterales y el intestino de pared gruesa de gran tamaño formado por pocas células cuboides grandes algunas de las cuales fueron bi o tri nucleadas. Se observaron también dos cortes que corresponden a tubos reproductores que a este nivel pertenecen a los ovarios, características propias de Angiostrongylus cantonensis (Foto 23).
En los cortes histológicos de pulmón de las ratas se observaron una gran invasión parasitaria (Foto 24). En corte de corazón se aprecia una L1 (Foto 25). Microscopia electrónica de pulmón de rata con L1 (Foto 26).
DISCUSION
En este estudio hemos observado los pacientes que fueron diagnosticados con meningoencefalitis eosinofílica por ingesta de caracoles crudos, en su lugar de origen, y algunos todavía presentaban secuelas neurológicas regresivas. Se recolectaron caracoles silvestres (Pomacea s.p) y se encontraron larvas infectivas características. Se capturaron ratas peridomiciliarias (R.rattus y R. norvegicus), en cuyas arterias pulmonares fueron aislados varias decenas de gusanos hembras y machos adultos cuya morfología corresponde perfectamente a la descrita como perteneciente alAngiostrongylus cantonensis en los múltiples trabajos y publicaciones consultados como referencias.
La correlación de todos estos datos nos permiten concluir que se trata del primer registro de infección natural de ratas con este parásito y la descripción del primer foco natural en nuestro país y en Sudamérica.
Según Miyazaki 1991 (2). La hembra mide 2.5-4 cm de largo y el macho alrededor de 2 cm (no refiere diámetro); según Meyers 2000 (17). La hembra mide 1.8-3.4 cm de largo por 0.28-0.56 mm de diámetro, y el macho 1.5-2.5 cm de largo por 0.25-0.42 mm de diámetro; según Aguiar, et al (7). La hembra mide 2-2.5 cm de largo por 0.30-0.36 mm de diámetro y el macho 1.6-1.9 cm de largo por 0.26 mm de diámetro. Las medidas promedio de nuestros gusanos adultos son las siguientes: La hembra mide 3.1 cm de largo x 0.42 mm de diámetro, el macho 2.3 cm de largo x 0.36 mm de diámetro. Esto coloca a los gusanos aislados por nosotros dentro del rango existente en la bibliografía internacional.
Debemos señalar que las larvas encontradas en los caracoles (L3) no son definitivas para la identificación del A. cantonensis, porque muchos otros strongylideos utilizan a estos moluscos como hospedadores intermediarios y las larvas son casi idénticas. Se puede identificar la especie L1 sólo a través de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) que no la hemos realizado en este trabajo.
La pregunta obligatoria en este caso es cómo llegó esta especie de nematodo a nuestro país. La respuesta más probable es que vino en caracoles importados por la industria caracolera nacional, al ser inadecuadamente manejados en las granjas estuvieron al alcance de ratas silvestres y peridomiciliarias, los ingirieron infectándose por primera vez y cuyas heces, ya con L1 infectaron a su vez a caracoles autoctonos, iniciándose un nuevo foco natural que luego causó el brote epidémico lo que motivó este trabajo. El ingreso de este parásito al Ecuador debe ser reciente ya que como lo mencionamos en nuestros resultados, la gente del área estudiada acostumbra comer caracoles crudos desde hace muchos años, sin haber presentado anteriormente ningún cuadro de meningoencefalitis eosinofílica.
Los resultados hasta aquí obtenidos exigen, desde el punto de vista epidemiológico y preventivo de la salud, la continuación de este estudio para determinar los verdaderos índices de infección natural de caracoles, ratas y las especies involucradas de estos animales en el ciclo evolutivo natural, para poder elaborar así el apropiado modelo de transmisión, el conocimiento del cual nos permitirá intervenir adecuadamente. Además, debemos señalar la distribución geográfica definitiva que en el Ecuador pueda tener el Angiostrongylus cantonensis.
Al momento de escribir este artículo ya hemos iniciado la infección experimental en ratas de laboratorio para obtener el material necesario para reproducir todo el ciclo cumpliendo con los postulados de Koch y para poder contar con el material necesario para todo tipo de estudios de biología molecular y genética.
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