INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE Y MEDICINA TROPICAL
“DR. LEOPOLDO IZQUIETA PEREZ”
GUÍA OPERATIVA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA,
PARASITOLÓGICA Y MALACOLÓGICA
DE LA MENINGOENCEFALITIS EOSINOFÍLICA CAUSADA POR EL PARÁSITO:
ANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS.
PRIMER BORRADOR
SUB-PROCESO DE PARASITOLOGIA
Dr. Luiggi Martini Robles, MSc
Blga. Jenny Muzzio Aroca,MSc.
Dr. Alberto
Orlando Narvaez,MSc.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2013
1.
INTRODUCCIÓN.
El Angiostrongylus
cantonensis fue descrito por primera vez por H.T. Chen (1935) y fue el
primer gusano encontrado dentro de los pulmones de Rattus. rattus y Rattus.
norvegicus, capturados en Canton, China, reportado como Pulmonema cantonensis (1). Once años más
tarde su nombre definitivo fue dado por Dougherty en 1946 y lo ubicó en el
género Angiostrongylus. Dos años después en 1937 S. Yokogama registró un
gusano obtenido de una rata en Taiwán como nueva especie, con el nombre Haemostrongylus
ratti, que más adelante fue demostrado que era igual a la especie de Angioestrongylus
cantonensis (2). Diez
años más tarde Nomura y Lin en Taiwán, describieron por primera vez la
infección por Angiostrongylus cantonensis en un menor de 15 años. (3).
Esta infección
se ha presentado principalmente en el Sudeste Asiático y en la cuenca del
Pacífico, Tailandia, Vietnam, Australia, Nueva Caledonia, Madagascar, Hawái,
Tahití, Japón y Egipto. (4, 5).
En Cuba, este
helminto fue reportado por primera vez en el año 1981, por Pascual y
colaboradores quienes informaron el hallazgo de numerosos casos de meningitis
eosinofílica en La Habana que fueron identificados poco tiempo después como Angiostrongylus
cantonensis, lo que constituyó el primer reporte de este parasitismo
exótico en América y el hemisferio Occidental aunque existían evidencias ya de
su existencia desde varios años atrás. (6, 7).
Otras
identificaciones se hicieron en Puerto Rico, en 1984, en New Orleans en 1988,
en República Dominicana en 1992. En Jamaica en el año 2002. (8, 9, 10,11).
Ecuador en el 2008. (12)
El primer
reporte del Achatina fulica, también
llamado caracol gigante Africano, fue en la prensa escrita en el año 2005 en
Atacames, provincia de Esmeraldas al norte del Ecuador (13), posteriormente
este huésped intermediario se desplaza a varias provincias de todas las regiones
del Ecuador.
1.1.
PROBLEMA.
La ingesta y la
manipulación de caracoles crudos
infectados y la manipulación de las babosas son las principales causantes de la
meningoencefalis eosinofílica en el hombre, diagnosticada en Ecuador por
primera vez, la misma que es causada por el Angiostrongylus cantonensis,
que puede desencadenar en casos con complicaciones y llevar a la muerte del
individuo; por tal razón es menester determinar en la región tropical y
subtropical del Ecuador el comportamiento de esta enfermedad, para elaborar un
programa de gestión en el control y prevención de la Angiostrongiliosis, con la
finalidad de sugerir a las autoridades del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, para evitar el riesgo de la diseminación del parásito hacia otras zonas
aun no contaminadas, ya que los programas de prevención prometen enormes
avances en la reducción de la morbilidad y ya se han iniciado en varios países.
A inicios del
año 2008 y por primera vez en Ecuador, se diagnosticaron casos aislados de
meningoencefalitis eosinofílica, desde allí se han realizado diversas investigaciones en varias
provincias con clima tropical y subtropical, en las que se determinó como
agente etiológico el nematodo Angiostrongylus cantonensis, siendo los
huéspedes intermediarios los caracoles, cuya manipulación e ingesta sin cocción
(cruda) puede transmitir la enfermedad.
Actualmente el Angiostrongylus
cantonensis constituye un problema de salud pública en el Ecuador, ya que
es la causa parasitaria más frecuente de la meningoencefalitis eosinofílica en
el hombre, es considerada una enfermedad emergente que ha causado varios casos
de infección en poco tiempo con desenlaces fatales, es necesario tomar las
medidas pertinentes para evitar se sigan presentando casos, se tiene como propósito
el conocer a la enfermedad y elaborar un programa de gestión en el control y
prevención de la Angiostrongiliasis en el Ecuador.
2.
CICLO DE VIDA.
Los parásitos
adultos viven habitualmente en las arterias pulmonares de las ratas y otros
roedores (hospederos definitivos habituales). Las hembras ponen huevos, los que
eclosionan y producen larvas de primer estadío (L1) en las ramas terminales de
las arterias pulmonares. Estas larvas de primer estadio migran hacía la
faringe, para ser deglutidas y eliminadas en las heces.
En el medio
exterior las larvas ( L1) invaden un hospedero intermediario (caracoles), en el
que sufren dos mudas larvarias, por un período aproximado de dos semanas, hasta
llegar a convertirse en larvas de tercer estadio (L3), las que resultan
infectivas para los hospederos definitivos (mamíferos).
Cuando el
molusco o sus secreciones infectantes son ingeridos por los hospederos
definitivos, las larvas del tercer estadío migran al cerebro donde van a sufrir
dos mudas larvarias más, hasta llegar a convertirse en larvas de quinto estadío
(L5) o adultos jóvenes, lo que ocurre aproximadamente en 4 semanas.
Estos adultos
jóvenes regresan al sistema venoso para llegar a las arterias pulmonares donde
al paso de otras dos semanas alcanzan la madurez sexual y pueden empezar a
depositar huevos (1,14)
Existen varias
especies de animales que pueden actuar como hospederos paraténicos o de
transporte, dentro de los cuales se han
descrito varias especies de planarias, ranas, camarones de agua dulce y cangrejos,
luego de ingerir caracoles
infectados (hospederos intermediarios)
estos transportan en sus organismos las larvas de tercer estadío, por lo que al
ser ingeridos por un hospedero definitivo (ratas) pueden cerrar el ciclo de
vida del parásito en la naturaleza.
Al igual que otros mamíferos, los humanos son
hospederos accidentales; ellos pueden
adquirir la infección por la ingestión de caracoles o babosas crudas, vegetales
contaminados con las secreciones de los moluscos, u otros animales (hospederos
paraténicos) como se menciona anteriormente. Aunque este ciclo se completa en
los hospederos definitivos habituales (ratas y otros roedores), en los humanos
y en otros mamíferos, la migración de los parásitos se corta por la muerte de
los mismos, por lo que el ciclo nunca se cierra en humanos (1,14).
FIGURA 1: Angiostrongylus cantonensis
Clasificación
Taxonómica
Phylum:
Nematoda
Clase:
Nematoda
Orden:
Strongylida.
Superfamilia:
Metastrongyloidea
Género:
Angiostrongylus
Especie:
cantonensis
Probablemente
los parásitos del género Angiostrongylus evolucionaron con sus hospederos
definitivos, miembros del género Rattus o especies de roedores muy cercanamente
relacionadas.
Actualmente
el parásito está siendo considerado por muchos autores como miembro del subgénero
Parastrongylus, el que incluye un grupo de especies que afectan a roedores de
todo el mundo.
3.
EPIDEMIOLOGÍA.
Los hospederos
definitivos de esta parasitosis son las ratas de las especies Rattus rattus y
Rattus norvegicus, por lo que el control de estas poblaciones de múridos
en la cercanía del hombre es muy importante (1,14)
Numerosas
especies de moluscos (caracoles y babosas) se han encontrado infectados en
forma natural en diferentes zonas geográficas del planeta.
En los últimos
años se ha demostrado que este parásito se adapta muy bien en su ciclo de vida
a muchas especies de moluscos autóctonos. (29)
La especie de
caracol gigante africano Achatina fulica ha sido señalada como una de
las especies responsables de la diseminación de la infección en algunos países
como Tailandia y Taiwán. Sin embargo, su rol en la propagación de esta
infección ha sido exagerado, y hoy se sabe que muchas otras especies de
moluscos hospederos intermediarios pueden ser responsables de la transmisión y
diseminación de esta zoonosis (1, 14, 15,16).
Algunas
especies de moluscos marinos han sido infectadas artificialmente. Otras
especies de moluscos de agua dulce han sido encontrados infectados en otros
países con larvas de Angiostrongylus cantonensis, en condiciones
naturales como Helisoma dury entre los moluscos marinos se ha encontrado
que Crassotraea rizophorae es capaz también de infectarse y cerrar el
ciclo de vida de este nemátodo. (14, 15,17).
Varias especies
de moluscos se han encontrado infectados en forma natural con Angiostrongylus
cantonensis en el país. Algunas de estas especies tienen una amplia
distribución, mientras que otras son endémicas y algunas presentan un alto
grado de endemicidad por su localización geográfica, reducida en pequeñas áreas
de un territorio, lo que demuestra que
este parásito está ampliamente distribuido en su fauna malacológica.
Nuevas
investigaciones deben ser emprendidas para comprender mejor el posible rol en
la transmisión de los hospederos paraténicos o de transporte en el Ecuador,
como son; planarias, cangrejos
terrestres, camarones, peces de agua dulce, ranas y sapos. Los peces y
serpientes marinas también han sido señalados como hospederos paraténicos;
sin embargo, eso es algo discutido por
la dificultad que pueden presentar las larvas (L1) y (L3) de Angiostrongylus
cantonensis, para sobrevivir en la alta salinidad del medio marino.
4.
PATOGENIA Y ASPECTOS CLÍNICOS.
Son dos las
hipótesis principales propuestas para la explicación de la fisiopatología de la
angiostrongyliasis en el SNC: el daño mecánico de los tejidos por la presencia
y migración de los vermes y la neurotoxicidad de la proteína básica de
eosinófilos liberada como consecuencia de una respuesta inmunitaria efectiva,
mediada por eosinófilos (18,19).
Los síntomas
clínicos de la meningitis eosinofílica son causados por la presencia de las
larvas en el cerebro y por las reacciones locales del hospedero. Dentro los
síntomas sobresalen cefaleas generalmente intensas, náuseas, vómitos,
convulsiones y otros trastornos neurológicos. A veces puede ocurrir invasión
ocular. La eosinofilía esta presente en la mayoría de los casos. En muchas
ocasiones los pacientes se pueden recuperar, pero en otros la evolución puede
ser fatal, sobre todo en afecciones masivas (19,20).
La infección
humana por Angiostrongylus cantonensis, es conocida mundialmente como
una de las principales causas de memingoencefalitis eosinofílica, se
caracteriza por producir una encefalitis con un cuadro clínico
proteiforme, por la migración errática
del parásito a través del SNC. En la mayoría de los casos, la encefalitis está
ocasionada con un incremento importante de los eosinófilos en el LCR en
diversos estudios el papel de estos en la patogénesis de esta enfermedad, en la
defensa contra helmintos, la destrucción de los parásitos, así como en el
control de la respuesta inflamatoria y el daño tisular (21,22).
En la práctica
clínica no es común el hallazgo de pleocitosis eosinofílica en el LCR, sin
embargo, está puede ocurrir en otras entidades como: infecciones parasitarias o
por hongos del SNC, condiciones alérgicas, esclerosis múltiples, neurosífilis,
meningitis tuberculosa, enfermedad de Hodkin, reacción a cuerpos extraños y
coriomeningitis linfocítica. También puede producir meningitis eosinofílica
algunos fármacos como el Ibuprofeno e infecciones por coxsackievirus (22,23).
Otras
meningoencefalitis parasitarias resultan clínicamente indistinguibles de la
angiostrongyliosis, como cisticercosis, trichinosis, esquistosomiosis,
gnatostomiosis, paragonimiosis, algunas
están reportadas para Ecuador pero ofrecen cuadros histopatológicos
diferentes. La toxocariosis es un parasitismo que puede ser pensada cuando
existen manifestaciones clínicas y patológicas oculares y hepáticas. La
superinfección por strongyloides stercoralis puede producir alteraciones a nivel del SNC,
pero es común el hallazgo del parásito en las criptas glandulares del intestino
delgado y hasta en bronquios coxsackie virus (18, 22,23).
Aunque la
presencia de eosinofilia es una característica común, pueden existir casos
raros de meningoencefalitis que debuten sin esta característica, sobre todo en
pacientes inmunocomprometidos (18).
Otras manifestaciones pocos frecuentes son las
producidas por la localización intraocular (24), en la que puede llegar a provocar
hasta una retinitis necrotizante (25).En los casos ecuatorianos de meningoencefalitis eosinofílica se han
detectado manifestaciones clínicas similares a las reportadas en otras regiones
del planeta. En ocasiones se incluye el hallazgo de larvas en el LCR (26,30).
El diagnóstico
clínico de la meningoencefalitis por Angiostrongylus cantonensis, puede
establecerse en un paciente procedente de un área endémica, con antecedentes de
exposición a los hospederos intermediarios (caracoles y moluscos) o sus secreciones
con pleocitosis eosiofílica y meningitis. La cefalea, náuseas, vómitos, fiebre
ligera o ausente y anormalidades de nervios craneales, estos datos son
compatibles con el diagnóstico de meningoencefalitis eosinofílica. (22)
5.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
En la
meningoencefalitis eosiofílica, el líquido cefalorraquídeo (LCR) es anormal
(presión elevada, aumento de las proteínas y eosinofilia). En raras ocasiones
las larvas han sido encontradas en el (LCR).
Se han
desarrollado pruebas inmunológicas en algunos laboratorios, para detectar
principalmente anticuerpos contra el parásito en (LCR). Dentro de los métodos
desarrollados se encuentra la hemaglutinación indirecta, la fijación de
complemento, y el inmunoensayo sobre
fase sólida (ELISA), los que presentan como inconveniente la presencia de
reacciones cruzadas con otras infecciones helmínticas. También han sido
desarrollados métodos para la detección de antígenos del parásito en el (LCR).
Sin embargo, el desarrollo de estos procedimientos ha sido más bien con fines
de investigación, que como diagnóstico habitual en las redes de laboratorios (19, 20,27).
El diagnóstico
directo de esta enfermedad sólo puede efectuarse mediante el hallazgo de larvas
en el (LCR),el cual debe ser tomado con aguja
nº 20, para que pasen las L3 si las hubiera ,a pesar que es infrecuente. Por eso lo recomendado es
hacer un diagnóstico presuntivo, el que se apoya en la epidemiología y el
cuadro clínico, con especial énfasis en la presencia de eosinofilia en sangre y
LCR, y en la evolución de la enfermedad. Es por ello que la búsqueda de larvas
de tercer estadío en moluscos infectados o de parásitos adultos en los pulmones
de ejemplares de ratas (Rattus rattus o Rattus norvegicus), capturados
en los alrededores de las casas de los pacientes con meningoencefalitis
eosinofílica; es la base del diagnóstico epidemiológico, que cobra especial
interés en esta enfermedad (20,21).
6.
TRATAMIENTO.
Hasta el
momento no se ha encontrado un fármaco eficaz para tratar la infección con Angiostrongylus
cantonensis. Entre los fármacos antihelmínticos usados se encuentran el
tiabendazol, mebendazol y la ivermectina
(20,23). Sin embargo, los resultados de algunos ensayos clínicos no
controlados sugieren que en ocasiones, los pacientes pueden empeorar con la
quimioterapia antihelmíntica debido a la reacción inflamatoria que se produce
frente a las sustancias neurotóxicas liberadas por eosinofilos (14).
Los síntomas
clínicos de la infección pueden ser aliviados en general con el suministro de
analgésicos y corticoesteroides como la prednisolona, por períodos de no menos
de 2 semanas (26,28). Estos últimos
mejoran el cuadro clínicos, en especial las cefaleas, al disminuir la respuesta
inflamatoria del huésped. En casos de aumento de la presión intracraneal, los
pacientes se pueden beneficiar con el uso de sustancias como el manitol o con
punciones lumbares realizadas cuidadosamente a intervalos frecuentes (20,23).
En el Ecuador
no se recomienda el uso de antihelmínticos,
debido a que existe el consumo de caracoles crudos en algunas regiones,
por lo que la carga parasitaria puede ser importante y administrarle
medicamentos antiparasitarios, podríamos causar daño mecánico a nivel cerebral
y la muerte de varios gusanos al mismo tiempo.
7.
PREVENCIÓN Y CONTROL DE
LA INFECCIÓN.
La incapacidad
del hombre para controlar las poblaciones de ratas es un factor que ha
conspirado y seguirá siendo determinante para controlar la expansión geográfica
de esta parasitosis (14).
Las mejores
formas de evitar la infección son: (16,22).
- No ingerir alimentos crudos
que puedan haber sido contaminados por caracoles; limpiar meticulosamente
la lechuga y otras verduras.
- Evitar la ingestión de agua sin
tratar, obtenida de lugares abiertos.
- Proteger a los niños pequeños para
que no jueguen con caracoles vivos
y babosas.
- Eliminación de las ratas y otros
roedores en las cercanías de las casas.
- Educar a la población sobre
la preparación de alimentos crudos y de caracoles acuáticos y terrestres.
- Hervir los caracoles,
langostinos pescados y cangrejos durante cinco minutos, o congelarlos a
-15ºC (5ºF) durante 24 horas; esto mata las larvas.
8.
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA.
Desde la presentación de casos y demostración del
parásito en el Ecuador, Julio del 2008,
se requiere una vigilancia apropiada con notificación obligatoria. La letalidad
en esta enfermedad es baja presentándose mayormente en niños, adultos jóvenes o grupos en riesgos por
consumo de caracoles crudos, pero sin embargo puede causar discapacidad grave.
DEFINICIÓN DE
CASO.
Caso
clínico:
Toda persona que presente dolor abdominal, náusea,
vómito, cefalea intensa, rigidez de nuca y espalda, ataxia, hemiparesia,
hemiplejía, estrabismo, visión doble, hipersensibilidad cutánea, eosinofilia
mayor al 10%, con antecedente de haber consumido o manipulados caracoles.
Clasificación
de caso:
Sospechoso: Un
caso que cumpla con la definición de caso clínico.
Confirmado: Se
basa en la diagnóstico epidemiológico - parasitológico.
Nota: esta enfermedad ocurre en cualquier edad, siendo el antecedente de
consumo de caracoles; así como, las poblaciones desplazadas y refugiadas debido
a las condiciones de saneamiento ambiental (agua insegura, saneamiento e
higiene escasa).
TIPOS DE
VIGILANCIA.
Vigilancia centinela (hospitales), todo caso de
meningoencefalitis.
Notificación inmediata de cada caso sospechoso desde
cualquier unidad de salud. Todos los casos sospechosos y de conglomerado deben
ser investigados y registrados en la ficha de investigación (ETA´s).
Estos casos son de notificación obligatoria.
En situaciones de brote, la vigilancia debe
intensificarse mediante búsqueda activa de casos.
La toma de muestras de sangre con anticoagulante y del
Líquido Céfalo Raquídeo (LCR) para el laboratorio, se realizará mandatoriamente
en todo caso con sintomatología neurológica y se acompañará de la ficha de
investigación epidemiológica –malacológica-parasitológica.
Todo caso debe ser reportado inmediatamente en el sistema
de información SIVE-ALERTA.
Elementos
mínimos de datos.
Todas las investigaciones deben tener un informe técnico
con los siguientes datos: edad, sexo, información geográfica, cuadro clínico,
antecedentes de ingesta, resultados de laboratorio, hospitalización, secuelas,
defunciones. Anexo No. 1,2,3
9.
CONSIDERACIONES
IMPORTANTES.
A
nivel del sector salud las acciones
más importantes que se deben desarrollar son:
·
Difusión
masiva de mensajes de prevención a la comunidad, como evitar que los niños se
expongan a la baba de caracol a través del juego, o que los adultos la utilicen
para fines cosméticos.
·
Controlar
las ratas y otros roedores.
·
Entrenamiento
del personal de salud para la detección y manejo oportuno de casos sospechosos
de Angiostrongylus cantonensis, y
para la rehabilitación de los pacientes con secuelas.
·
Fortalecimiento
de los mecanismos de vigilancia epidemiológica, en especial a los eventos
relacionados a meningitis.
·
Campaña
de educación alimentaria, con la finalidad de difundir la NO
ingesta de alimentos crudos que puedan haber sido contaminados por caracoles o
babosas.
·
Notificar
a las autoridades locales de salud, investigación de los contactos y de la
fuente de infección, investigar la procedencia del alimento de que se trate y
su preparación.
·
Basta
la presentación de un caso en una zona
geográfica o institución para requerir
una investigación epidemiológica.
A
nivel del sector agropecuario las
acciones más importantes que se deben desarrollar son:
·
Controlar la proliferación de la plaga
·
Inventario
y control sanitario de criaderos y sitios de comercialización (legales y
clandestinos) de caracoles.
·
Investigación
de mecanismos de comercialización y consumo interno de caracoles.
A
nivel del sector ambiental las
acciones más importantes que se deben de desarrollar son:
·
Inventario
de especies autóctonas e importadas de caracoles.
· Actividades que busquen la
reducción de la población de ratas.
A
nivel de comercio exterior las acciones más importantes que se deben
desarrollar son:
·
Control
estricto de las importaciones y exportaciones de alimentos, en especial de
especies vivas.
· Investigación de mecanismos
ilegales de importación y exportación de alimentos, en especial de especies
vivas.
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XXIX Congreso Panamericano de Oftalmología. 7-9 julio 2011.
